Patientjournal

Varför är patientjournalen så viktig?

All personal inom hälso- och sjukvården måste skriva ner sina bedömningar, åtgärder och liknande i journalen när man söker och får vård. Detta är så viktigt att det regleras i ett särskilt avsnitt i Patientdatalagen. I journalen ingår också till exempel röntgensvar, laboratoriesvar och liknande som inte är vanliga journalanteckningar.

Journalen är viktig för att man som patient ska få bra och säker vård, men kan också vara viktig om man vill klaga på vården och det ska göras en utredning, eller om man kräver ersättning när man blivit felbehandlad.

 

Följande ska alltid stå med i din patientjournal:

  • kontrollerade personuppgifter, till exempel namn och personnummer
  • uppgifter om varför man har fått vård
  • den diagnos man har fått, alltså en beskrivning av sjukdomen, samt de undersökningar och behandlingar man gått igenom
  • uppgifter om vilken information man har fått, till exempel när det gäller vilka behandlingsalternativ som finns och möjligheten till ytterligare en medicinsk bedömning, så kallad second opinion
  • uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes
  • om man har lämnat samtycke till att prover sparas enligt lagen om biobanker.

Anteckningarna i patientjournalen ska vara skrivna på svenska, vara tydliga och så långt som möjligt begripliga även för den som inte är medicinsk kunnig. Anteckningar om en patient får inte vara kränkande. Den som ansvarar för en journalanteckning ska skriva under att den är korrekt. Om man anser att journalen innehåller felaktiga uppgifter kan man i vissa fall be sin läkare införa en rättelse. Läkaren får dock inte ta bort eller förstöra gamla, eller felaktiga, anteckningar i journalen eftersom det är förbjudet att radera i en journal. Den som antecknar i journalen får bara rätta felaktigheter genom att skriva kompletteringar. Tycker du att något saknas i din journal tex rörande en felbehandling kan du därför tillskriva verksamhetschefen och be att detta tillförs din journal i efterhand. Du har också vissa möjligheter att få din journal helt eller delvis förstörd. Då vänder du dig till Socialstyrelsen. 

 

Sekretess

Det som står i din patientjournal skyddas av sekretess. Journaler ska förvaras oåtkomligt för obehöriga och får bara läsas av den vårdpersonal som är direkt inblandad i behandlingen. Men vissa myndigheter, till exempel Socialstyrelsen som ska se till att vårdgivarna och vårdpersonalen inte bryter mot lagarna, kan ta del av journalen utan att man själv har medgett det. Journaler kan också lämnas ut till försäkringsbolag men då måste man som patient har lämnat sitt medgivande. LÖF (extern länk) begär tex alltid att man skriver under en fullmakt när man lämnar in en ansökan till dem. När journalen lämnas ut, exempelvis till en myndighet, ska det antecknas i journalen. Se alltid till att du har tillgång till samma medicinska underlag som ditt försäkringsbolag.

 

Undantag från rätten att läsa sin journal

Man kan i undantagsfall bli nekad att läsa sin journal.  Detta händer oftast inom psykiatrin eftersom man bara kan nekas att läsa sin journal om man riskerar att ta skada av det som står i den. Man kan också nekas läsa journalen om någon annan person som omnämns i journalen riskerar att utsättas för våld eller annan skada.

Den läkare som säger nej till att lämna ut en journal har skyldighet att genast överlämna frågan till Socialstyrelsen för prövning. Läkaren ska skicka med en förklaring sitt beslut.

Är man inte nöjd har man möjlighet att överklaga läkarens beslut till länsrätten.

Hur länge sparas din journal?

Det är vårdgivaren som ansvarar för journalen. Journaler måste sparas i minst tre år efter den senaste anteckningen och i vissa fall i minst tio år. Det gäller framför allt om journalen kan behövas för att avgöra försäkringsärenden eller ansvarsfrågor. Efter det träder arkivlagen in som säger att journaler bör sparas under patientens livstid och gallras ut tidigast fem år efter patientens död. Journaler från till exempel en nerlagd läkarpraktik arkiveras i landstingets arkiv.